Opplysninger om forsikring/pensjon fra

Navn på virksomheten: 	
 A-medlem   B-medlem

Virksomheten har pr juni 2003 pensjonsforpliktelsene forsikret i (sett kryss)
  KLP
  Vital
  Storebrand
  Gjensidige/NOR
  Den lokale, kommunale pensjonskasse, navn: 	
  Annet: 	
Dersom dere har et annen selskap enn KLP, beskriv kort hvordan AFP 62–64 år er forsikret:
	
Dersom ytelsene etter dødsfall/gruppeliv etter HTA kapittel 1, § 10 er forsikret annet sted enn det som er avkrysset for pensjon ovenfor, angi hvilket selskap dette er:
	
I forhold til framtidig aktivitet, kryss av nedenfor:
	Vi vurderer ikke endringer 
	Vi tar sikte på å bytte selskap fra 01.01.2004
	Vi vurderer å bytte selskap når reglene tillater det, tidligst 01.01.2005
	Vi har gjort vedtak om å starte en prosess for å utrede alternativer
	Vi er kjent med at kommunen vurderer å bytte ordning, og antar at dette vil få konsekvenser for oss
Tilleggsopplysninger eller supplerende kommentarer til svaret kan gis nedenfor:

	
Kun for A-medlemmer: Kommunen har i dag pensjonsordningen sin i 	
Sted/dato/underskrift: 	

Svaret sendes til KA pr brev/fax/e-post innen 1. september 2003